NO. PENDAFTARAN
|
|
FAKULTAS
|
/
|
TANGGAL
|
|
ISIAN DIKETIK
|
|
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KUKERTA)
UNIVERSITAS PROF. DR. HAZAIRIN .SH TAHUN AKADEMIK 2012/2013
01
|
NamaLengkap
|
|
02
|
Tempat&TanggalLahir
|
|
03
|
Fakultas
/ NPM
|
|
04
|
Prodi/Semester
|
|
05
|
JenisKelamin/Gol.
Darah
|
Laki-laki/perempuan
*) / O/A/B/AB *)
|
06
|
AlamatAsal
|
|
Jalan/RT/RW
|
||
Desa/Kelurahan
|
||
Kecamatan-Kabupaten
|
||
No.
Telepon/ HP / email
|
/ / @
|
|
07
|
Alamat di BENGKULU
|
|
Jalan/RT/RW
|
||
Desa/Kelurahan
|
||
Kecamatan
|
||
Propinsi
|
||
No.
Telepon/ HP
|
||
08
|
Transportasi
|
Sepeda
motor/AngkutanUmum,……………
*)
|
09
|
Prestasi/Keahlian
|
………..
|
10
|
Status
Pekerjaan
|
Bekerja
/ BelumBekerja *)
|
11
|
Status
Perkawinan
|
Menikah
/ Lajang *)
|
12
|
Tinggi / Berat Badan / Ukuran Baju
|
Cm / Kg /
M L XL )*
|
Menerangkan
bahwa mahasiswa tersebut Bengkulu,……………………………….
diatas telah
memenuhi persyaratan
akademis
untuk mengikuti KUKERTA
Fakultas…………………………
Pembantu Dekan Bid. Akademik Yang bersangkutan
FOTO
3 x 4
(……………………………………) (…………………………………)
NIP.
NPM
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang
tidak perlu
Lampiran-lampiran
:
1. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.
2. Transkrip nilai
3. Surat
Keterangan Dokter & Golongan Darah
4. Surat Izin (bagi pegawai yang sudah bekerja)
5.
Pas foto berwarna 4 lembar (uk. 3x4 = 2 lbr, 2x2 = 1 lbr) /bukan foto gaya disarankan
memakai hem/kemeja dan jas almamater.
6.
Foto Copy KRS Semester KhususTahun Akademik 2012/2013
yang dilegalisir oleh Fakultas.
7. Stopmap berwarna Hijau , Putih, Merah,
Biru (berdasarkan warna fakultas)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Lampiran F1
Yang
bertandatangan di bawah ini :
NamaMahasiswa :……………………………………….
……………………………………….
No.
Pendaftaran KUKERTA : ……………./………………..
Fakultas :
…………………………………………………………………………………
Tempat&Tgl.
Lahir : …………………………………………………………………………………
JenisKelamin :
…………………………………………………………………………………
AlamatAsal :
…………………………………………………………………………………
Alamat
di Bengkulu : ………………………………………………………………………………….
MENYATAKAN
1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun
yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KUKERTA
2.
Saya
berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta peraturan
dan ketentuan yang dikeluarkan oleh LPPM UNIHAZ, Panitia Pelaksana dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan Buku Pedoman dan
Peraturan Tata Tertib KUKERTA LPPM UNIHAZ Bengkulu yang berlaku;
3.
Saya
berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam
politik praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik
UNIHAZ Bengkulu;
4.
Apabila
saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KUKERTA dan atau melakukan kegiatan
politik praktis selama KUKERTA, saya sanggup menerima sangsi UNIHAZ Bengkulu dan
atau yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Bengkulu,…………………………….
Sertifikat
|
Kartu KUKERTA
|
||
Foto
3 x 4
|
Foto
3 x 4
|
Foto
2 x 3
|
Yang membuat pernyataan,
(……………………………...)
NPM.
|
*
Foto ditempel sendiri
--------------------------------------------------------------------gunting di sini.............................................................................
PANITIA PELAKSANA KUKERTA SEMESTER KHUSUS TAHUN AKADEMIK 2012/2013
TANDA TERIMA
Telah terima
berkas pendaftaran Calon Peserta KUKERTA
No. Pendaftaran :
……………………/………………………
N a m a :
……………………………………………
Fakultas :
…………………….NPM………………….
Bengkulu,……………………………………
BidangSekretariat/Petugas,
------------------------------------
Tanda terima ini berfungsi
juga :
1. Tanda peserta Pembekalan KUKERTA
2. Syarat Untuk pengambilan : ID
Peserta dan Buku Pedoman KUKERTA
Tidak ada komentar:
Posting Komentar